カウンセリングシート

カウンセリングからサプリメントの配合のご案内までは一切無料です。管理栄養士が提案させていただいた配合内容にご納得頂きご注文をなさった場合に、サプリメントの代金のみが発生いたします。

<ご確認事項>

 

 

1 / 32
Q1

性別をお答えください。

  

2 / 32
Q2

普段の体温についてお答えください。

  

3 / 32
Q3

妊娠についてお答えください。

  

4 / 32
Q4

ご家族に関してお答えください。

  

5 / 32
Q5

今回カウンセリングを希望された理由は何ですか?(いくつでも)

  

6 / 32
Q6

今回カウンセリングを希望された理由の中で、重要視する上位5つをお選びください。

  

7 / 32
Q7

日常環境についてお答えください。(いくつでも)

  

8 / 32
Q8

ストレスに関してお答えください。

  

9 / 32
Q9

睡眠に関して、最もあてはまるものをお答えください。

  

10 / 32
Q10

運動に関してお答えください。

  

11 / 32
Q11

1日に歩く歩数は平均してどの位ですか?

  

12 / 32
Q12

歩く早さはどの位ですか?

  

13 / 32
Q13

歩くときの歩幅はどの位ですか?

  

14 / 32
Q14

歩くときの姿勢はどうですか?

  

15 / 32
Q15

現在ダイエットをしていますか?

  

16 / 32
Q16

ダイエットで特に痩せたい場所はどこですか?(いくつでも)

  

17 / 32
Q17

健康管理のために何かされていますか?(いくつでも)

  

18 / 32
Q18

おタバコは吸いますか?

  

19 / 32
Q19

お酒は飲みますか?

  

20 / 32
Q20

お食事の回数についてお答えください。

  

21 / 32
Q21

お食事の時間についてお答えください。

  

22 / 32
Q22

お食事のとり方についてお答えください。

  

23 / 32
Q23

よく食べる(週3日以上)食品は何ですか?(いくつでも)

  

24 / 32
Q24

食事の内容や嗜好についてお答えください。(いくつでも)

  

25 / 32
Q25

お通じに関してお答えください。

  

26 / 32
Q26

健康診断や人間ドック等に関してお答えください。

  

27 / 32
Q27

健康診断や人間ドック等で気になる項目にすべてチェックしてください(不明な場合はチェックしないで下さい)※要治療以上の場合は、必ず主治医の指示に従ってください。

  

28 / 32
Q28

現在、摂っているサプリメントの種類や成分をお選びください。(いくつでも)

  

29 / 32
Q29

現在取っている成分の中から、引き続き摂りたい成分をお選びください。(いくつでも)

  

30 / 32
Q30

身長と体重をお答えください。

身長 cm
体重 kg
BMI
 
※自動計算

  

31 / 32
Q31

生年月日をお答えください。

年  月 

  

32 / 32
Q32

カウンセリング結果をお知らせする宛先をご入力ください。

  名

メールアドレス

  

質問は以上となります。

お疲れ様でした!カウンセリングは以上となります。

下記の内容をご確認の上「カウンセリングデータを送信する」ボタンを押してください。

  

  

お預かりしたこちらの内容を元に、管理栄養士が最適なサプリメントの配合をご提案いたします。2営業日以内にご入力いただいたメールアドレスまでにカウンセリング結果をお知らせいたしますので、少々お待ち下さい。

 

トップページへ戻る